Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng là gì? Ghi chép thế nào?

Bệnh án khám chữa bệnh được xem là tài liệu vô cùng quan trọng giúp bác sĩ thấy được tiền sử bệnh tật, triệu chứng, quá trình điều trị, kết quả thăm khám để từ đó đưa ra các chẩn đoán và hướng điều trị phù hợp. Vậy, bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng gồm những gì? Được lưu trữ trong bao lâu?

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng bao gồm những gì?

Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh xương khớp phổ biến, thường khởi phát do các tác động ngoại cảnh như tuổi tác hoặc áp lực công việc. Hiện nay, bệnh lý này có xu hướng tăng mạnh và dần trẻ hóa, dễ làm phát sinh các biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng lớn đến cuộc sống và sức khỏe người bệnh.

Bệnh án điều trị thoái hóa đốt sống lưng được thực hiện nhằm phục vụ hoạt động chẩn đoán, điều trị bệnh
Bệnh án điều trị thoái hóa đốt sống lưng được thực hiện nhằm phục vụ hoạt động chẩn đoán, điều trị bệnh

Để ngăn cản các tác động tiêu cực trên, người mắc thoái hóa đốt sống cần nhanh chóng tiến hành thăm khám, xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh và thực hiện điều trị tích cực.

Trong đó, khi đến khám tại các cơ sở y tế dù là nội trú hay ngoại trú thì người bệnh sẽ luôn được cấp một bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng riêng nhằm phục vụ hoạt động chẩn đoán, điều trị cũng như theo dõi bệnh tình. Vậy, cụ thể trong bệnh án chữa thoái hóa đốt sống lưng gồm những gì?

Phần tóm tắt thông tin cá nhân

Tại đây cần ghi rõ các thông tin cá nhân của người bệnh bao gồm họ tên, giới tính, độ tuổi, dân tộc, mã bảo hiểm y tế, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày đến khám, ngày nhập viện, lý do thăm khám…

Trong đó, lý do thăm khám đối với bệnh nhân thoái hóa đốt sống lưng thường là các triệu chứng như đau nhức dữ dội ở vùng lưng và các bộ phận liên quan khác, tê bì chân tay…

Phần tiền sử bệnh lý trong bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng

Phần tiền sử bệnh lý bao gồm các thông tin như trước đây người bệnh có mắc bệnh lý gì chưa và bệnh lý đó có được điều trị dứt điểm không.

Ngoài ra, người bệnh cũng cần khai báo các thông tin liên quan đến việc người thân trong gia đình có ai đã từng mắc thoái hóa đốt sống lưng hoặc các bệnh liên quan khác hay không.

Bệnh án hiện tại

Ở phần này, bác sĩ sẽ ghi lại các chẩn đoán về tình trạng hiện tại của bệnh nhân như thế nào với các dấu hiệu ra sao. Từ đó, bác sĩ sẽ đưa ra các kết luận và tiến hành thực hiện các kiểm tra, đánh giá liên quan khác.

Chẩn đoán

Hoạt động chẩn đoán được thực hiện sau khi bệnh nhân đã tiến hành kiểm tra sàng lọc hoặc thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu.

Trong đó, việc tiến hành chẩn đoán, ghi chép bệnh án theo Đông y hay Tây y sẽ có những sự khác biệt nhất định. Cụ thể, với bệnh án Đông y thoái hóa cột sống thắt lưng hoặc bệnh án YHCT thoái hóa cột sống thắt lưng được ghi chép lại các kết quả thông qua việc khám họng, văn, thống, kiết đi kèm với việc quan sát biểu hiện bên ngoài và sắc mặt của người bệnh.

Trái lại, với bệnh án Tây y sẽ được ghi chép việc tiến hành hỏi bệnh và chỉ định bệnh nhân làm các kiểm tra, xét nghiệm như: xét nghiệm máu, chụp X-quang, chụp CT Scan, chụp MRI…

Phác đồ điều trị

Ở phần này, bệnh án sẽ ghi lại các hướng điều trị đối với từng trường hợp cụ thể sau khi bác sĩ đã xem xét, đánh giá các kết quả kiểm tra và đưa ra chẩn đoán.

Thông thường, người bệnh sẽ được thực hiện điều trị nội khoa (dùng thuốc trị thoái hóa cột sống lưng) trước. Nếu phương pháp này không đem lại hiệu quả điều trị thì người bệnh có thể được yêu cầu thực hiện vật lý trị liệu hoặc can thiệp ngoại khoa.

Kết quả điều trị

Kết quả điều trị là phần ghi lại các tiến triển về sức khỏe, mức độ hồi phục đốt sống, đĩa đệm theo các giai đoạn của tiến trình điều trị.

Thời gian lưu trữ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng

Hồ sơ bệnh án thoái hóa đốt sống lưng cũng tương tự như hồ sơ của các bệnh án khác, đều được lưu trữ ít nhất 10 năm. Tuy nhiên, với những bệnh án về tai nạn sẽ được lưu trữ lâu hơn – từ 15 năm trở lên. Ngoài ra, với trường hợp người bệnh tử vong hoặc bị bệnh tâm thần thì thời gian lưu trữ sẽ là 20 năm.

Thời gian lưu trữ bệnh án từ 10 đến 20 năm tùy theo các trường hợp khác nhau
Thời gian lưu trữ bệnh án từ 10 đến 20 năm tùy theo các trường hợp khác nhau

Lưu ý, các mốc trên là quãng thời gian tối thiểu để lưu trữ bệnh án. Sau khoảng thời gian này, bệnh án có thể sẽ bị hủy.

Lưu ý khi thực hành lập bệnh án

Việc lập bệnh án cần đảm bảo những yêu cầu sau:

  • Các thông số cần được ghi ngay sau khi nhận định người bệnh và tiến hành các kiểm tra.
  • Các thông số trong bệnh án cần đảm bảo tính trung thực.
  • Việc ghi chép bệnh án cần tránh việc trùng lặp.
  • Bệnh án cần được ghi chép rõ ràng, dễ hiểu.
  • Bệnh án cần được bảo mật, đảm bảo quyền riêng tư.
  • Hoạt động khai thác bệnh án chỉ dành cho các trường hợp sinh viên nghiên cứu, người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh cần xem và đại diện cơ quan nhà nước cần nghiên cứu. Trong đó, trước khi khai thác bệnh án cần được sự đồng ý, quyết định của người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh.

Trên đây là các thông tin chi tiết liên quan đến bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng. Hy vọng cung cấp cho bạn đọc nhiều thông tin hữu ích phục vụ việc khám chữa bệnh hay nghiên cứu, học tập của mình.

Theo: Y tế Bắc Kạn

Trở thành người đầu tiên bình luận cho bài viết này!

Your email address will not be published. Required fields are marked *